Asuransi Kesehatan Gigi

Asuransi kesehatan gigi banyak sekali macamnya. Anda harus mengetahui bagaimana Anda merencanakan asuransi Anda karena hal ini akan secara signifikan mempengaruhi apa yang dikover oleh rencana asuransi dan pembayaran yang harus dilakukan.

Meskipun rencana asuransi untuk tiap orang bisa berbeda, rencana asuransi secara umum dapat dikelompokkan pada beberapa kategori berikut:

1. Program Tebusan Langsung memberi tebusan kepada pasien sejumlah persen uang yang telah dikeluarkan untuk perawatan gigi sesuai dengan persentase yang telah disetujui sebelumnya, tanpa melihat kategori perawatannya. 

Metode ini biasanya memasukkan biaya berdasarkan tipe penanganan yang dibutuhkan, sehingga pasien bisa ke dokter gigi pilihan mereka, dan memberikan insentif untuk pasien agar bisa pergi ke dokter gigi untuk mendapatkan penanganan yang sesuai dan ekonomis.

2. Program “Usual, Customary, and Reasonable” (UCR) biasanya mengizinkan pasien untuk mendapatkan perawatan dari dokter gigi pilihan mereka. Rencana asuransi ini memberi persentase untuk biaya dokter gigi atau batas biaya “reasonable” atau “customary” administrator, manapun yang lebih sedikit. 

Batas biaya ini adalah hasil kontrak antara pembeli rencana asuransi dan pembayar pihak ketiga. Meskipun batas ini disebut ”customary”, limit mungkin atau tidak secara akurat merefleksikan biaya yang dibebankan dokter gigi. 

Terdapat fluktuasi yang lebar dan peraturan pemerintah mengenai bagaimana menentukan level biaya “customary”.

3. Program Penjadwalan atau Tabel Pesangon menentukan daftar layanan yang dikover dengan jumlah uang. Jumlah yang merepresentasikan berapa banyak uang yang dibayarkan oleh rencana asuransi untuk biaya perawatan, seberapapun yang dikenakan oleh dokter gigi kepada pasien. 

Sisa biaya antara biaya yang dikenakan oleh dokter gigi dan biaya yang dibayar oleh rencana asuransi harus dibayar oleh pasien.

4. Program kapita membayar dokter gigi yang dikontrak dengan jumlah yang tetap (biasanya dalam basis bulanan) untuk setiap keluarga yang didaftarkan atau tiap pasien. 

Sebagai gantinya, dokter gigi setuju untuk memberikan penanganan dengan tipe spesifik kepada pasien dengan tanpa biaya (untuk beberapa penanganan ada kemungkinan pasien harus menambah biaya). 

Premi kapita yang dibayar biasanya sangat jauh berbeda dengan jumlah yang diberikan pasien untuk perawatan gigi umumnya.

Beberapa rencana asuransi perawatan gigi meminta Anda atau dokter Anda untuk memberikan proposal penanganan kepada administrator rencana asuransi sebelum mendapatkan penanganan. 

Setelah dilakukan review, administrator rencana asuransi akan menentukan: kecocokan pasien, jangka waktu kecocokan, pembayaran tambahan yang harus dilakukan oleh pasien, dan limit maksimum. 

Beberapa rencana asuransi memerlukan penentuan sebelum penanganan yang melebihi jumlah kover yang disetujui. Proses ini disebut juga pra-otorisasi, pra-sertifikasi, penilaian pra-penanganan atau otorisasi awal.

Hal-hal kunci untuk dipertimbangkan saat memilih rencana asuransi perawatan gigi

• Apakah rencana asuransi memberikan kebebasan bagi Anda untuk memilih dokter gigi Anda terus atau apakah Anda hanya boleh memilih dokter yang dipilih oleh perusahaan asuransi? Jika terbatas untuk dokter yang dipilih asuransi, apakah dokter gigi Anda juga ada di daftar mereka?
• Siapa yang mengontrol pemilihan penanganan, apakah Anda dan dokter gigi Anda atau rencana asuransi Anda? Beberapa rencana memerlukan dokter gigi untuk mengikuti “pendekatan penanganan alternatif yang paling murah.”
• Apakah rencana asuransi mengkover pelayanan diagnostik, preventif dan gawat darurat? Jika iya, hingga tahap apa?
• Apakah penanganan rutin dikover oleh rencana asuransi? Berapa banyak bagian biaya yang harus Anda bayarkan?
• Apakah perawatan gigi utama dikover oleh asuransi? Berapa persen harga yang harus Anda bayarkan?
• Apakah limit dari rencana asuransi (limit manfaat untuk memendapatkan prosedur atau beberapa prosedur yang dicover) dan pengecualian (cover yang tidak diberikan untuk prosedur tertentu)?
• Apakah rencana asuransi mengizinkan referal untuk spesialis gigi? Apakah dokter gigi Anda dan Anda bisa memilih spesialisnya?
• Apakah Anda bisa mengunjungi dokter gigi ketika Anda membutuhkan dan menjadwalkan pemeriksaan dengan waktu yang sesuai dengan Anda?
• Siapakah yang bisa mendapatkan cover dengan rencana asuransi dan kapankah cover bisa dirasakan manfaatnya?

Dokter gigi Anda tidak bisa menjawab pertanyaan spesifik mengenai rencana asuransi gigi Anda atau menentukan level cover untuk prosedur tertentu. Setiap rencana dan kover akan bervariasi tergantung kontrak yang disetujui. 

Jika Anda memiliki pertanyaan mengenai kover, hubungi departemen manfaat, perencana asuransi gigi Anda, atau orang ketiga pembayar rencana asuransi kesehatan Anda.